精准定位 一伞双孔——我院心内科完成一例双孔房缺封堵治疗
2024-10-18 08:10心内科
近日，我院心内科成功为一位双孔房间隔缺损患者完成了封堵手术。术前经食道超声精准定位，术中应用介入封堵方案，成功用1枚封堵器封堵2处房间隔缺损，实现“一伞双孔”，成功“补救”了患者的“心病”。
马女士（化名）因在我院查体发现房间隔缺损，就诊于心内科孟庆峰副主任医师结构性心脏病专病门诊。结合患者经胸超声心动图结果（图1），考虑其适合接受经皮房间隔缺损微创修补术，手术创伤小，术后恢复快。患者及家属认可后，在我院心内科办理了住院治疗。
图1 经胸超声心动图评估
在心内科学科带头人钟敬泉教授、科室主任姚桂华教授、副主任由倍安教授支持指导下，孟庆峰副主任医师带领结构性心脏病团队为患者进一步评估房间隔缺损情况以指导介入封堵，完善经食道超声发现患者房间隔竟然存在2处缺损（图2）,分别为10mm、1.5mm，两处相距约7mm。三维超声心动图示：房间隔缺损范围约12mm×11mm，形态不规则，断端距离房顶约10mm，距离下腔静脉处7mm。
图2 经食道超声评估
根据《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》对于存在 2 个房间隔缺损，但缺损间距≤7mm , 可选择1枚封堵器闭合。患者有2处房间隔缺损加上7mm间距，正好可以用18mm的房间隔封堵器进行封堵。术中封堵器通过大的房缺进行封堵，DSA下同步封堵器形态位置良好后，经胸超声心动图（图3）评估指导下释放封堵器，并再次确认封堵器位置良好，封堵成功。后各个导管逐步撤出患者体内，局部压迫止血后返回病房，整个手术过程35分钟。术后患者卧床12小时，第二天便起身下床。复查心脏超声提示封堵器位置固定良好，封堵器周围组织无分流，术后第二天患者便顺利出院。
图3 术中超声心动图评估
术后2周患者在心内科结构性心脏病专病门诊复诊，再次完善经胸超声心动图，封堵器状态良好（图4）。
图4 术后2周超声心动图评估
什么是房间隔缺损？
房间隔缺损(Atrial Septal Defect，ASD，图5 )是指胚胎发育过程中房间隔的发生、吸收、融合出现异常，左右心房之间仍残留未闭的缺损，是最常见的先天性心脏病之一，约占先心病的10%～15%，男女之比约为1:2。ASD（图6）通常分为继发孔型ASD(约80%)、原发孔型ASD（约15%）、静脉窦型ASD（约5%）和冠状静脉窦型 ASD（<1%）4 种类型。ASD均可以通过外科手术闭合，其中约80%继发孔型ASD可以通过经皮介入封堵治疗。
图5 房间隔缺损（ASD）
图6 房间隔缺损分型示意图（右心房侧观）
房间隔缺损有哪些症状？
房间隔缺损的症状与缺损的大小有关。该病在儿童时期症状轻微、体征不明显，很多患者直至成年期或体检才被发现。缺损大的病人出现症状早。缺损小的病人（缺损小于5毫米）可长期无症状，大多到成年21-40岁才出现症状，表现为活动后心悸、气急，有呼吸道感染的症状如咳嗽等。若病变未及时矫正，长期右心负担加重可使症状加重，出现活动后昏厥、右心衰竭、咯血、发绀等，发展成为艾森曼格综合征。
房间隔缺损治疗手段有哪些？
以手术治疗为主。手术治疗分为外科手术修补和介入封堵治疗。
大量对照临床研究证实ASD患者24岁前实施手术，长期生存率与同龄人相同；40岁以后手术者，生存率仅40％，且房颤的发生率明显上升。
目前对于约80%的中央型继发孔房间隔缺损，介入治疗是首选治疗方式。可行微创经心导管介入治疗（图7）。采用经股静脉插管，将封堵器夹在房间隔缺损处，闭合房间隔缺损达到治疗目的。与传统外科开胸手术相比，房间隔缺损介入封堵手术无需开胸，手术创口小、患者痛苦少、恢复时间短、对身体损伤小。原发型房间隔缺损、严重肺动脉高压导致右向左分流者则不适宜介入治疗。
图7 房间隔缺损的介入封堵示意图
房间隔缺损介入封堵治疗适应症和禁忌症:
适应证：
1.通常年龄≥3岁。
2.继发孔型ASD直径≥5mm，伴右心容量负荷增加，≤36mm的左向右分流ASD。
3.缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5mm；至房室瓣≥7mm。
4.房间隔的直径大于所选用封堵伞左房侧的直径。
5.不合并必须外科手术的其他心脏畸形。
相对适应证——随着ASD介入技术的提高和经验的积累，国内专家提出相对适应证：
1.年龄＜3岁，但伴有右心室负荷加重；
2.ASD前缘残端缺如或不足，但其他边缘良好；
3.缺损周围部分残端不足5mm；
4.特殊类型ASD如多孔型或筛孔型ASD；
5.伴有肺动脉高压，但QP／QS≥1.5，动脉血氧饱和度≥92％，可试行封堵。
禁忌证：
1.原发孔型ASD及静脉窦型ASD；
2.感染性心内膜炎及出血性疾患；
3.封堵器安置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓形成；
4.严重肺动脉高压导致右向左分流；
5.伴有与ASD无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病；
6.近1个月内患感染性疾病，或感染性疾病未能控制者；
7.患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指肠溃疡；
8.左心房或左心耳血栓，部分或全部肺静脉异位引流，左心房内隔膜，左心房或左心室发育不良。
专家简介：
孟庆峰，山东大学齐鲁医院（青岛）心内科结构性心脏病医疗组长，副主任医师，医学硕士。
学术兼职：
山东省医学会心脏瓣膜病多学科联合委员会委员
山东省医师协会心血管介入医师分会委员
山东省肺血管与右心疾病专业委员会委员
青岛市医学会结构心脏病专科分会副主任委员
青岛市医学会心血管专业委员会青年学组副组长
青岛市老年医学学会心血管病专业委员会副主任委员
青岛市中西医结合学会介入心脏病学专业委员会副主任委员
青岛市心血管慢病管理副主任委员
青岛市心血管介入专科分会委员
海峡两岸卫生交流协会老年医学专业委员
擅长领域：卵圆孔未闭、房间隔、室间隔缺损、动脉导管未闭等先天性心脏病的介入治疗、经导管主动脉瓣置换术、经皮冠状动脉支架置入术等介入性治疗，冠脉支架手术千余例，结构性心脏病200多例。
许耀，山东大学齐鲁医院（青岛）心内科，主治医师。毕业于乌克兰巴卡莫列茨国立医科大学，心脏病学博士。发表论文7篇，其中SCI论文2篇。
学术兼职：
山东省研究型医院协会冠心病精准诊疗分会委员
青岛市老年医学学会心血管慢病管理专业委员会常务委员
青岛市中西医结合学会心血管病专业委员会委员
青岛市心血管介入专科分会委员
青岛市介入心脏病学专业委员会委员
