齐鲁医院 在您身边 | 我院多学科联合解决血液透析患者疑难血管通路问题

近日，我院多学科联合为一名维持血液透析的患者解决了透析血管通路问题。

来自泰安的张先生（化名）因右前臂内瘘血管瘤样扩张来我院就诊。张先生患终末期肾病，已进行12年血液透析治疗。3年前，他的右侧胳膊动静脉内瘘上长了两个血管瘤（图1），一个鹅蛋大小（长径约10cm），另一个鸡蛋大小（约5cm），血管壁很薄，有破裂风险，时刻要提防保护胳膊，洗澡也要小心擦拭。这个问题已经困扰了他3年，多方求医未果。经朋友介绍，他来到了山东大学齐鲁医院（青岛）肾内科门诊，肾内科主任高延霞为病人详细评估了血管条件，认为他的血管瘤可以进行瘤体缩窄并重建血管通路，建议患者入院治疗。

入院之后，肾内科完善了血管造影3维重建（图2），明确患者内瘘流出道上的2处血管瘤均由于透析穿刺引起的，瘤体近心端仅存在相对性狭窄，流出道中心静脉不存在狭窄。

肾内科联系手足外科、放射科、麻醉科等多学科会诊，结合血液透析穿刺对血管通路的要求，多学科团队认为可以为患者进行瘤体缩窄、重建血管通路，经过多方讨论，精心设计了通路方案。

手术由手足外科刘金伟主任主刀，肾内科王强、卢鹏医生作为助手，充分考虑了术后穿刺需求。术中将部分血管瘤瘤体缩窄重建血管，将迂曲的血管松解、延长，切除部分血管瘤及严重内膜增生部位，最大程度上保留患者的天然健康血管，作为后续穿刺部位（图3）。手术过程顺利，为患者重建了右上肢的内瘘，后续血液透析过程中，患者仍然可以利用这根生命线。

动静脉内瘘又称为血液透析血管通路，被称为血液透析患者的“生命线”。血液透析是终末期肾病（俗称尿毒症）的一种治疗方法，也是目前最成功的器官替代治疗方式。随着透析技术的进步，病人可以回归社会，保持高质量的生活。动静脉内瘘是透析过程中将血液引出体外的通道（图4），经过透析器过滤毒素，又经过这个通道将干净的血液回输到体内。动静脉内瘘的通畅和健康往往影响到血液透析的质量，因此，被称为血液透析患者的“生命线”。

动静脉内瘘血管瘤是内瘘流出道静脉上的瘤样扩张，通常由于流出道狭窄、反复穿刺等原因导致。低风险的血管瘤通常不需要处理，但特殊情况必须及时处理。当瘤体压力高、瘤壁薄，这时候会有破裂的风险，国外有报道患者在洗澡时发生动脉瘤破裂而导致死亡的案例；瘤体压力高，加之反复穿刺，局部皮肤有感染的风险，发生皮肤感染的血管瘤必须及时干预；由于血液经过血管瘤时会发生涡流，这时候容易导致血栓形成，影响内瘘通畅。上述情况均会威胁内瘘健康或对患者造成极大威胁，需要及时处理。根据国际动静脉内瘘假性动脉瘤分级，本例患者属于2b型动脉瘤，处理的方式包括单纯动脉瘤切除、人造血管搭桥、瘤体缩窄通路重建等方法，我院采取了相对复杂的术式，但是能大程度的保护患者的自体血管资源，无需昂贵的耗材，节省手术费用。

山东大学齐鲁医院（青岛）肾内科可以开展各类血液净化技术，致力于维护透析患者的血管通路，自患者动静脉内瘘建立之初，即由医护团队为患者建立全周期的通路管理档案。通路团队能够开展各类动静脉内瘘成形手术，各类内瘘失功后修复如取栓、重建及内瘘狭窄的球囊扩张手术。本次在多学科团队的支持下，完成了复杂血管瘤的缩窄重建手术，标志着我院血液透析血管通路解决方案又增利器，为疑难血管通路患者提供多学科综合解决方案，可以为更多的患者解决血管通路问题，保障血液透析的生命线。