世界高血压日 | 从14岁高血压男孩诊疗，谈继发性高血压规范化诊治
2023-05-17 20:27供稿科室：心内科 图文作者：王颖翠 王丽 专业审核：钟敬泉
今年的5月17日是第19个“世界高血压日”，主题是“精准测量，有效控制，健康长寿”。高血压是最常见的慢性病之一，也是心脏病、脑卒中、肾病发病和死亡最重要的危险因素。我国是高血压大国，有高血压患者2.45亿，其中知晓自己患有高血压的只有一半。近几年，更是有越来越多的年轻人步入“高血压”患者的行列。而对于高血压的年轻化，更是很少有人重视。青年难治性高血压患者中，40%为继发性高血压（即由特定病因引起的高血压）。高血压患者应该及时接受规范治疗，及时查找病因。但大多患者甚至医生对继发性高血压认识不足，导致筛查不规范，漏诊、误诊率较高。
近日，山东大学齐鲁医院（青岛）心内科难治性高血压门诊接诊一例特殊的高血压患者，是一名14岁的男孩，多年前偶然发现患有高血压，辗转多家医院就诊，未能明确病因、有效治疗，患者最高血压达180/110mmHg，此次慕名来到我院难治性高血压门诊。到底是什么原因引起这么小的孩子患上高血压呢？我院心内科医生认为，对于难治性高血压，更要想到继发性高血压的可能性。
根据继发性高血压的诊治流程，接诊医生首先对孩子进行了详细问诊和查体，发现患者身高体重明显低于同龄儿童，存在发育迟缓的情况。患者双上肢血压大致对称，约165/90mmHg。双下肢血压90/65mmHg左右，左侧锁骨上可闻及收缩期杂音，足背动脉搏动明显减弱，这违背常理的上、下肢血压差及体征，考虑存在大动脉狭窄的情况，需进一步筛查。与患者及家属说明原因，征得同意后，通过心脏超声检查初筛发现，患者降主动脉收缩期高速血流频谱，进一步行主动脉CTA显示其主动脉弓降部左锁骨下动脉开口以远见严重狭窄，最窄处呈鸟嘴样，管腔只有3.7mm（正常情况下，成人约28mm）。至此，男孩的高血压病因基本明确，并根据患者及家属意愿进行下一步治疗。
主动脉缩窄是第5类常见的先天性心脏病，占先天性心脏病活产婴儿的6-8%，人群发病率约为0.02-0.06%。早期发现早期治疗，对于延长患者寿命、控制并发症发生发展至关重要。那么常见的继发性高血压有哪些，如何筛查呢？常见的继发性高血压原因有以下几种：
1、肾实质性高血压：肾脏病变的发生，常先于高血压或与其同时出现；血压较高且难以控制；蛋白尿/血尿发生早、程度重、肾脏功能受损明显。血生化+尿常规的检查可以帮助初步筛查。
2、肾动脉狭窄及其他血管病引起的高血压：主要特征是，肾动脉主干或分支狭窄引起高血压及患肾功能减退。对于老年人，最常见的是动脉粥样硬化所致，而对于年轻人，常见的是大动脉炎、纤维肌性发育不良以及其他少见原因等。其他血管疾病引起的高血压包括先天性的主动脉缩窄及后天性主动脉狭窄（大动脉炎、动脉硬化等）。此类患者常表现为上肢高血压，而下肢脉弱或无脉，双下肢血压明显低于上肢。血管病变引起的高血压均可以通过CTA或DSA明确诊断。
3、内分泌性高血压（主要包括以下几种）：
（1）原发性醛固酮增多症：肾上腺分泌过多醛固酮，导致高血压、低血钾、肾素活性受抑制。筛查方法主要是化验血醛固酮/肾素比值（ARR），如有异常需进一步行确诊实验、分型诊断等系列检查。
（2）嗜铬细胞瘤：来源于肾上腺髓质或肾上腺外神经链嗜铬细胞的肿瘤，可以分泌儿茶酚胺类激素，导致阵发性高血压或持续性高血压阵发性加重，发作时常伴头痛、心悸、多汗三联征。初筛儿茶酚胺及其代谢产物可作为定性诊断依据，多种影像学检查诊断可辅助定位诊断。
（3）库欣综合征：是由于血中皮质醇激素增多所致，典型的临床表现除了高血压，还有向心性肥胖、满月脸、多血质、皮肤紫纹等。定性定位诊断较为复杂，仔细查体以及化验皮质醇轴可作为初筛步骤。
（4）其他少见的内分泌原因所致的高血压：如甲亢、肾素瘤等。
4、药物性高血压：治疗其他疾病时服用的药物亦可导致血压升高，主要包括：①激素类药物；②中枢神经类药物；③非类固醇类抗炎药物；④中草药类；⑤其他。
5、单基因遗传性高血压：其基因突变大部分与肾脏肾单位离子转运蛋白或RAS组分发生基因突变所致功能异常相关，为少见病或罕见病，临床确诊较为困难，需要积累大量临床检验、检查证据，明确诊断需行基因检测。
6、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）：睡眠打鼾也是高血压的原因之一，常导致夜间及晨起血压难以控制，多导睡眠呼吸监测仪( PSG) 是诊断 OSAS 的“金标准”。
需要注意的是，继发性高血压除高血压本身造成的危害外，与之伴随的电解质紊乱、内分泌失衡、低氧血症等还可导致独立于血压之外的心血管损害，其危害程度较原发性高血压更大，早期识别、早期治疗尤为重要。山东大学齐鲁医院（青岛）心内科医生提醒，以下人群可到高血压专科门诊就诊，并行继发性高血压筛查：
①新诊断的高血压；
②诊查时发现继发性高血压的线索；
③难治性高血压；
④30岁前发病的中-重度高血压；
⑤控制良好的血压突然恶化；
⑥合并周围血管病；
⑦阵发性高血压伴头痛、心悸等；
⑧急进性或恶性高血压，明显靶器官损害；
⑨周期性四肢麻痹、乏力；
⑩睡眠时打鼾、呼吸暂停。
