泌尿外科完成一例肾巨大恶性肿瘤后腹腔镜根治性切除+多支静脉癌栓切除取出术

    山东临沂一位女性患者今年“无意间”检查发现左肾肿瘤，后经CT、MRI检查诊断为巨大肾癌，同时伴有下腔静脉癌栓形成，手术风险高，难度大。患者辗转多家医院，来到山东大学齐鲁医院青岛院区泌尿外科就诊。

    入院后泌尿外科立即对患者进行了详细检查，发现患者左肾有一巨大肿瘤，血供非常丰富，与周围组织黏连严重，肿瘤形成的癌栓已侵及肾静脉、腰静脉、生殖静脉，并且突入下腔静脉近肝门处。由于癌栓质地松软，极易脱落引起肺栓塞。同时血管受癌栓侵蚀严重，极易破损，手术过程中容易引起大出血。为确保手术成功，医院组织泌尿外科、心外科、肝胆外科、血管外科、麻醉科多学科会诊，制定了周密的手术方案，并针对术中有可能出现的各种意外进行了充分的术前准备。手术由泌尿外科陈军主任、焦方东医生、邱月医生、袁会阳医生以及手术室曹亚静护士进行，麻醉科李建军主任、周金峰医生实施麻醉。手术分两步进行：第一步经腹膜外途径行后腹腔镜左肾根治性切除。这一术式仅仅在腰部取2个1cm、1个0.5cm的切口，可以避免常规开放手术25cm的大切口，明显减少对病人的创伤，有利于患者的康复。同时利用腹腔镜的放大作用，术中可以做到精细解剖，一方面快速控制左肾动脉血供，减少术中出血；另一方面可以在腹主动脉和肠系膜上动脉之间充分游离左肾静脉至下腔静脉，有利于下腔静脉癌栓的取出。正常情况下经腹膜后入路可以快速显露左肾动脉，但术中发现由于左肾静脉已经被癌栓完全堵塞，3支与左肾静脉连接代偿增粗且有癌栓的腰静脉已完全包绕左肾动脉，遂沿腹主动脉游离，离断3支腰静脉，显露左肾动脉并夹闭离断。第二步取腹部切口游离右肾静脉、癌栓走行段及其上下1.5cm范围内的下腔静脉，游离并离断与下腔静脉相连的腰静脉分支(其中一支腰静脉发现有癌栓)，将癌栓上下端下腔静脉及右肾静脉阻断后，沿左肾静脉与下腔静脉连接处切开下腔静脉，发现癌栓已经侵及下腔静脉壁，完整切除受侵犯的下腔静脉壁后将下腔静脉癌栓及腰静脉癌栓完整取出，之后缝合下腔静脉缺口，恢复血流后未见出血。整个静脉阻断时间为16分钟。最后经腹部切口将切除的左肾及多支静脉癌栓取出后，关闭切口结束手术。

    手术进行中，上台医护人员精神高度集中，全力以赴，肝胆外科、心外科相关医生一直守候手术室外，以便帮助应对手术过程中可能出现的各种意外。该手术的顺利实施，离不开我院学科之间相互支持、密切配合的团队协作精神。

    肾癌伴静脉癌栓的手术治疗是泌尿外科难度大、风险高的手术，目前国内仅有很少数中心开展这一手术。该例左肾癌合并下腔静脉癌栓、多支腰静脉癌栓以及生殖静脉癌栓的病例非常罕见。山东大学齐鲁医院（青岛）泌尿外科陈军主任团队近期已成功开展7例肾癌伴静脉癌栓的手术治疗。其中2例左肾癌伴肾静脉癌栓、1例右肾癌伴肾静脉癌栓均通过全腹腔镜下手术治疗；2例左肾癌伴下腔静脉癌栓、1例右肾癌伴下腔静脉癌栓联合腹腔镜肾根治性切除+开放手术下腔静脉切开取栓术治疗；1例右肾癌伴下腔静脉癌栓通过完全开放手术治疗。所有7例患者均恢复良好，短期随访至今均无瘤生存。

                                                                   责编：杨晓卫  冯萍