肺部发现小结节怎么办？

    近几年来，肺癌的发病率明显上升，人们会经常听说周围有患肺癌的人，死亡率也很高。统计显示，2015年我国新发肺癌患者是73万例，因肺癌死亡60万例。并且，肺癌患者去世前的痛苦会让周边的人产生挥之不去的阴影，这会给人们带来心理上的恐慌，足以让肺癌成为社会性公共卫生事件。据预测，我国肺癌的发病高峰还没有到来。

    早发现、早治疗是目前降低肺癌死亡率的最好方法。于是，人们希望通过查体早期发现病变，及早手术。低剂量CT（LDCT）筛查可以让发现肺癌的几率增加20%，但假阳性率太高，许多结节并不一定是肺癌。有的人通过体检发现了肺部结节，但因确定不了性质，又担心以后会发展成为肺癌，整个人就会处于深深的焦虑之中。

    这两年，每次门诊都会接诊多个这样的病人。2016年9月，在厦门召开的全国肿瘤大会（CSCO）上，关于小结节的处理也是讨论热点之一。结合我国制定的《2015年肺部结节诊治中国专家共识》这个权威的指南和最新进展，下面谈一下肺小结节的处理原则：

现在的CT性能和以前大为不同，一般是容积扫描，中间没有间隔，可以做成薄层的，有这种小的结节一般不会有遗漏；而以前是逐层扫，即使是螺旋CT，中间也有间隔，这种小的结节很容易漏掉，或者密度一平均，就不显影了。并且在以前肺癌发病率没现在高的年代，即使看到结节人们也不受重视。所以，现在CT发现肺部这么多的小结节就不奇怪，检查技术提升、人们的关注度也高，并非真的增多了。

对于这种小结节，一般要求几个月后复查，如果是3-5mm左右的结节，直径略有增大或缩小，并没有实际意义。这么小的结节，正对着中间扫，就显得大一些，密度实一些，而扫偏了就相反，并不能反映其变化趋势，这就需要多次的动态复查。

    在这个共识里面，把小结节定义为小于30mm的，最为常见是10mm以内的。是不是恶性的，会不会发展成为肺癌，这是每个患者所关心的，越大越不好。虽说大于8mm和小于8mm有很大不一样，但是7mm和9mm又有多少差别呢？这只是概率问题，没有必要过于纠结。

    共识里面指出，如有这六种情况以后成为肺癌的几率会偏高。

    1 年龄，年龄越大，肿瘤的可能性增大。

    2 吸烟史，吸烟的患者肺内有结节，肿瘤的可能性大。

    3 既往有肿瘤病史，有可能是复发导致的。

    4 大小，结节越大的，肿瘤的可能性越大。

    5 毛刺，结节周边有毛刺，尤其是短毛刺，提示肺癌可能。

    6 位置，上叶的结节，较下叶，更可能是肺癌。

谈这些概率实际上是文字游戏，即使很有名的专家，通过CT表现，预测结节良恶性，准确性能达到80%就不错了。而病人关心的是到底该怎么办？共识里针对大于8mm的结节列了一个处理流程：

    而对于小于8mm的结节处理流程是这样的：

    许多人看完这个表格，还是不知道自己该怎么办，他们关注的焦点实际上就是---是否要做手术切除。

    虽说指南指出多数需要动态观察，但是更大的决定权要看患者的心态。有的人心很宽，不纠结，可以按照共识的要求，按照上面的流程，过一段时间做个CT观察变化。但更多的人会被这个结节吓坏了，尤其是有肺癌家族史的病人，整天心神不宁，严重影响了自己日常生活。这种情况下，还是手术拿掉吧。指南只是个参考。

医生的建议也掺杂很多主观性要素，找外科医生看，很可能建议手术，找内科医生看，建议观察就可以。同样的病变，同一个医生，今年跟明年的认识也可能不同。在十年前，很少有医生会重视这种结节，医生的认识也是不断提高的过程。指南也是每年都有更新。所以，医疗行业经验和阅历很重要。

    现在的外科手术也很简单，一般通过胸腔镜来做。三个小切口，术后恢复很快，也有单切口的，损伤更小。曾有人肺上查出小结节，需要手术，又不想让人知道，就利用周未的时间，周五下午住院，周六上午胸腔镜手术，周日恢复一天，周一就正常上班了。国外有的已作为“日间手术”了。

    说起来简单，实际操作也有些难度，尤其打开胸腔后，如何寻找小结节是个关键。在CT上，我们可以很清楚地看到这个小结节，但是手术时肺一塌陷回缩，就不好找了，即使通过拉钩，注射美兰定位，有的也不好找。

    也有通过伽玛刀，立体定向放疗（射波刀）或放粒子来治疗的。效果也不错，损伤更小。只是不能明确诊断。立体定向放疗（SBRT）已纳入早期肺癌的根治方法之一。

那么我们多长时间复查CT合适呢？

    一般是不管大小，开始查得的勤一些，两到三个月一次，如果变化不大，以后间隔的时间就拉长。因为一开始并不知道恶性度高低、进展快慢。一般一个肿瘤，由小结节到产生危害，有三到五年的时间，发现有变化再处理，完全来得及。也有极个别的，观察多年结节无变化，长期处于”休眠期“，突然有一天，会提速增大。所以观察几年无变化，也不能掉以轻心。每个人特点不同，一成不变教条地去做最不可取。

那么在动态观察过程中，发现哪些情况需要及时行手术治疗呢？下面五种情况要考虑。

多数的结节并不是恶性的，即使是上肺的结节，85%的是良性的。但是因为肿瘤的危害太大，即使1%的可能，也要当做第一位来重视。

下面这几个例子就不是肿瘤。

有没有更好的办法在手术前明确诊断，避免挨这一刀呢？指南里没有提，我想有以下几点可考虑：

1 PET-CT：并非对所有的肿瘤都有用，并且是一种昂贵的检查。其原理是因为肿瘤组织代谢活跃，能集聚较多的造影剂来显影，对于实性的小结节，是有诊断价值的，阳性率达93%。但对于密度较淡的毛玻璃阴影，代谢不活跃，也不会显影。因为炎症的病变或结节病，代谢也很活跃，会有一定的假阳性。

这是一种全身的检查，如果肺上的小结节是其它地方转移来的，PET-CT可以发现原发灶，也是很有价值的。

2 支气管镜检查：常规的支气管镜是观察气管腔内的情况，也只能观察到直径大于3mm粗的气管，再细的气管，镜子也进不去。如果有气管的阻塞，新生物，气管壁的病变，是能够发现的，但是肺部小结节，一般在1-2mm细的气管内，这时就需要电滋导航技术，在细小的超声探头引导下，精确定位，到达病变区，取一点活检明确诊断，对技术和设备的要求较高，并非个个能准确够得着，能找准。

    3 CT引导下的肺结节穿刺：病人躺在CT机上，根据CT图像，量好深度和角度，将活检针插到小结节处，取一点组织进行活检，以明确诊断。具体实施时要考虑到：1）肺内的病灶会随着患者的呼吸活动，由于太小，进针的时候，小结节易出现移位，导致结果阴性。2）如果是肺癌，有沿着针道转移的可能。3）患者会有咳血，气胸的并发症，甚至大咯血窒息。所以，靠近胸膜边缘病变可以考虑穿刺，在中间的要慎重。

    4 查血的肿瘤标志物，现在常用的NSE,CEA,Cyfra21-1，对于较大的肿瘤符合率在70-80%，但对小的结节，即使是恶性的，也很少会有升高。多数还不到产生这些标志物的时候。但也有升高的，如果明显升高，还要考虑是不是其它部位有原发灶。动态查这些标志物，也是一种辅助监测方法。

    5 CTC和CtDNA:即血中的肿瘤细胞和循环DNA。这是随着二代基因测序技术的成熟，近几年才普及的一种技术,也是厦门肿瘤会议上的热点内容。该技术一般是在明确诊断后，用于检测肿瘤的基因突变，辅助判断是否能应用靶向药物治疗。直接诊断肿瘤，并没有资料推荐，如果不考虑经济因素，不妨试试。国外有人通过CTC做筛查，显示出很好的早早期预测肿瘤的潜力。

    我们今天讨论的目的是让大家能够正确对待肺小结节，普及一下这种小结节的知识，了解其来龙去脉，能够做到按部就班地处理，避免不必要的恐慌，减少浪费和身体损伤。