了解咳嗽的病因和治疗

咳嗽是临床最常见的症状之一，因为“咳嗽”就诊的病人大约占据了呼吸科门诊量的八成左右。咳嗽除了见于呼吸道疾病，另外心脏病、消化系统疾病、鼻咽部疾病、甚至风湿病和尿毒症等疾病也经常导致咳嗽，临床上可以引起咳嗽的疾病多达数百种之多。

根据咳嗽持续的时间，可以将咳嗽分为急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽是指咳嗽时间少于3周；慢性咳嗽是指病程持续3周以上。也有人认为，3周～8周是亚急性咳嗽，持续8周以上才称为慢性咳嗽。根据咳嗽的病因是否容易诊断，有时还分为病因明确的咳嗽和原因不明确的咳嗽，病因明确的咳嗽一般是指不须特殊的检查仅仅根据症状和病史即可基本作出诊断，而原因不明确的咳嗽是指那些病程比较长，一般治疗效果不好，需要一些特殊的检查方法才能确定病因的。需要说明的是原因不明确的咳嗽并不是不能明确病因，通过医生仔细询问病史，推理分析，并借助一些必要的检查方法，绝大多数的咳嗽病因是可以明确的。山东大学齐鲁医院ICU科吴大玮

慢性咳嗽的病因就比较复杂并且容易误诊误治，甚至盲目的长期大量应用抗生素治疗，而实际上慢性咳嗽很少是由于细菌感染引起的。下面将咳嗽分为急性咳嗽和慢性咳嗽来分别讲述。

一、    急性咳嗽

如前所述，急性咳嗽是指咳嗽时间少于3周者。急性咳嗽病因诊断相对容易，急性上呼吸道感染和急性气管－支气管炎是最常见的病因，病史和症状比较典型，诊断和治疗并不困难，虽然由一部分病人咳嗽可能持续较长时间，甚至可达3周以上，但仍可治愈或自愈。

1、急性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染系指自鼻腔至喉部之间的急性炎症的总称，包括普通感冒、病毒性咽喉炎、扁桃体炎等，是最常见的感染性疾病。90％左右由病毒引起，细菌感染常继发于病毒感染之后。本病四季、任何年龄均可发病，通过含有病毒的飞沫、雾滴，或经污染的用具进行传播。常发生于机体抵抗力降低时，如受寒、劳累、淋雨等情况。本病预后良好，有自限性，一般5～7天痊愈。一般情况下，急性上呼吸道感染患者的咳嗽症状并不突出，而是以咽干、咽痒、咽痛、鼻塞、喷嚏，流鼻涕、低热等症状为主。但是如果进一步发展，病毒可侵入气管、支气管，成为急性气管－支气管炎，此时就会出现明显的咳嗽咳痰症状。

2、急性气管－支气管炎

为气管支气管的急性炎症,一般为自限性,最终可以完全痊愈并恢复功能. 多流行于冬季,常为急性上呼吸道感染的一部分.可发生于普通感冒或鼻咽,喉及气管支气管树的其他病毒感染之后,常伴发继发性细菌感染.引起急性支气管炎的病毒包括腺病毒,冠状病毒,流感病毒A和B,副流感病毒,呼吸道合胞病毒,柯萨奇病毒A21,鼻病毒和引起风疹和麻疹的病毒.肺炎支原体,百日咳杆菌和肺炎衣原体也可引起急性感染性支气管炎,常见于年轻成人.

剧烈咳嗽的出现通常是支气管炎出现的信号.开始时干咳无痰,但几小时或几天后出现少量粘痰,稍后出现较多的粘液或粘液脓性痰. 脓痰提示细菌感染.有些病人有烧灼样胸骨后痛,咳嗽时加重。发热可持续3～5天。随后急性症状消失，体温恢复正常，脓性痰转变为白痰或少量清痰或不咳痰。但是许多病人咳嗽症状可继续数周甚至一月余。

病人应休息至体温正常.发热期间应鼓励病人喝水(达3~4L/d).解热镇痛药(如：成人予阿司匹林650mg或对乙酰氨基酚650mg,每4～6小时1次；儿童予对乙酰氨基酚10~15mg/kg,每4~6小时1次)可缓解不适和降低体温。

抗生素主要是治疗细菌感染性疾病，对病毒无效。急性上呼吸道感染和急性支气管炎主要是由病毒引起的，大部分的病人不须要使用抗生素，更不需要静脉输液治疗，仅仅对部分急性细菌性咽喉炎、扁桃体炎、咳脓性痰的急性气管－支气管炎的病人才需要抗菌素治疗。过度使用抗生素不仅无法治好病人的咳嗽，而且还会浪费医疗资源，引起细菌耐药。即使对那些咳嗽症状持续续数周甚至一月余的病人，只要是没有发热和脓性痰，抗生素大部分也是无效的。

3．急性上呼吸道感染和急性气管－支气管炎等急性病毒性呼吸道感染的并发症：急性病毒性呼吸道感染一般是可以自愈的疾病，但是一部分病毒特别是流感病毒、柯萨奇病毒感染后偶尔可损伤心肌，或通过血液进入心肌细胞繁殖，引起心肌炎。一般在感冒或急性支气管炎1～4周内出现心悸、气短、呼吸困难、心前区闷痛、心律失常，此时应警惕心肌炎的可能性，应该到医院进行心电图和相关的检查，及时明确诊断，并接受相应的治疗，万不可麻痹大意。严重的心肌炎可引起猝死，特别对那些原来就有冠心病等心脏病的病人尤其要注意。

4．其他原因引起的急性咳嗽：肺炎也是引起咳嗽的常见原因。胸膜炎和气胸时由于胸膜受刺激可有咳嗽，并且常常伴有胸痛和呼吸困难，胸痛往往是在深吸气时加重。心脏病发生心功能不全，引起肺淤血和肺水肿时常有咳嗽，但是心功能不全的主要症状是胸闷气短，咳嗽仅是伴随的症状。

需要说明的是，急性咳嗽仅是一个时间上的定义，一些疾病如能及时发现及时治疗就可以及早治愈，如果治疗不及时或误诊误治就可能转为慢性咳嗽。

二、    慢性咳嗽
慢性咳嗽最常见的病因有鼻后滴流综合征、支气管哮喘及胃食管返流性疾病，有四分之一的病人有两种或以上的病因。另外还有一些重要的原因，例如许多呼吸道感染，在其它急性症状去除后，仍留下慢性咳嗽。有的慢性咳嗽是因为服用药物后的合并症，尤其是服用血管紧张素转换酶抑制剂药物，如卡托普利、依拉普利、赖诺普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利等，如果停止服用此类药物，咳嗽就能缓解。另外，慢性的气道疾病（如：慢性支气管炎、支气管扩张、肿瘤、异物）或肺实质的疾病（如：肺间质疾病、肺脓肿）亦都可引起慢性咳嗽。下面讨论一下慢性咳嗽常见病因的临床表现。

1. 鼻后滴流综合征 指鼻咽部疾病较多分泌物流入并粘附在鼻后和喉咽部，甚至反流入声门或气管。多种疾病可以导致鼻后滴流，如各种过敏性鼻炎、鼻窦炎等。鼻腔或鼻窦的分泌物滴入咽喉下部造成机械性刺激，可引起咳嗽。有研究表明，鼻后滴流综合征是急性咳嗽和慢性咳嗽的最常见病因之一，其症状除了咳嗽主要是感觉有东西滴入喉咙，需要清嗓子，感觉眼部有东西黏附，异物感，咽痒，流涕等。这些症状没有特异性，也可见于其他疾病。咽部检查可以见到咽后壁淋巴滤泡增生，像鹅卵石样分布。如果是继发于慢性鼻窦炎的话，则可在鼻窦平片或CT上发现鼻窦粘膜增厚大于6mm，各鼻窦出现液平。诊断需依靠多项指标，包括症状，查体，影像学检查，特异性治疗效果等。若由鼻窦炎引起的话，可以选择合适的抗生素和血管收缩剂，疗程至少6周；若为鼻窦积脓的话，可以考虑冲洗和手术治疗；若为各种鼻炎的话，可以吸入丙酸倍氯米松，同时避免刺激和过敏原接触。另外睡前清理鼻腔以及咽喉得分泌物也非常重要。

2. 支气管哮喘    在人们的印象中，哮喘就是发作性喘息、呼吸困难。其实还有一种特殊类型的哮喘，医学上称为“咳嗽变异性哮喘”或“咳嗽型哮喘”，主要表现就是顽固性咳嗽，一般在夜间或清晨发作，白天通常不咳嗽或很少咳嗽，咳嗽多为刺激性咳嗽，肺部检查无哮鸣音。这些病人常被误诊为慢性支气管炎或慢性咽喉炎，长期使用抗生素和止咳药而不见缓解，患者生活质量受到严重影响，应特别警惕。这种咳嗽主要表现为：1、遇到冷空气或刺激性气味咳嗽加重，干咳为主，无哮鸣音；2、多有家族或本人有过敏史；3、季节性，以春秋季多见；4、一般的止咳药或抗生素效果不佳；5、哮喘特异性检查阳性，如气道激发试验和24小时流速峰值变异率可发现异常。此类患者应尽快去正规医院检查，通过肺功能检查确诊。治疗首选吸入糖皮质激素（如普米克都保，辅舒酮等）和支气管扩张剂（如奥克斯都保，博利康尼雾化液，帮备等）或两者的联合制剂（如舒利迭，信必可），另外过敏所致的咳嗽可以使用抗过敏药物（如顺尔宁，酮替酚等）。气温变化时注意防寒保暖，避免感冒；远离过敏原，如花粉，海产品，宠物等。

3．嗜酸细胞性支气管炎

近年来医学家发现有一部分病人表现为慢性刺激性干咳或早晨咳嗽，或仅有少许黏痰，无气喘、呼吸困难等症状，Ｘ线胸片及其肺功能检查也是正常的，进行气道激发试验时也不表现为气道反应性增高，但是这些病人痰中的嗜酸粒细胞增高，口服或吸入糖皮质激素治疗有效， 嗜酸细胞性支气管炎的患者临床表现缺乏特征性，部分患者可表现为类似咳嗽变异型哮喘，体检无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。诱导痰细胞学检查技术比较复杂，仅有很少的医院才能开展 。

4. 胃食管返流性疾病  是指胃酸和其他胃内容物反流进入食管导致以咳嗽。在正常情况下，食道和胃之间存在贲门括约肌，起着类似单向开关的作用，食物只能从食道排入胃内，而胃内消化的食物及胃酸是不能进入食道。然而贲门括约肌松弛，单向开关作用失效时 ，胃酸和胃内容物会大量频繁地进入食道，临床上称为胃食道反流性疾病。胃酸或胃内容物反流刺激咽喉或误吸入气管，刺激咳嗽感受器导致咳嗽，但更多的情况是胃酸或胃内容物刺激食道黏膜，通过神经反射诱发气道炎症导致咳嗽。 病人可出现胸骨后烧灼样感、胸骨后疼痛、嗳气、反酸、吞咽困难等典型症状，还可以出现咳嗽、哮喘、咽炎等不典型的表现。如果患者常有反酸、胃灼热、咽部异物感等症状，且咳嗽的症状与饱食、卧位、睡眠、饮酒有关，就应考虑到咳嗽可能与消化系统疾病有关。但也有不少患者完全没有反流症状及与进食相关的症状，咳嗽是其唯一临床表现。因此，对于无食管反流症状的慢性咳嗽患者，并不能排除胃食管返流性咳嗽的可能。目前胃食管返流性疾病作为咳嗽病因的诊断仅在针对性治疗后咳嗽改善时才进行，最敏感和特异的检查是24小时食道pH值检测，钡餐和胃镜检查的诊断价值有限。治疗主要是减少返流的时间和频率，以及消除胃酸分泌的刺激因素。病人应采取减肥，高蛋白低脂肪的防返流饮食，睡前2-3小时禁食并头高脚低位睡姿；药物主要是H2受体阻滞剂（如雷尼替丁，法莫替丁等），促胃动力药（如胃复安，吗叮啉等）以及质子泵抑制剂（如洛赛克等）。此类咳嗽治疗所需时间一般较长，若治疗无效，可考虑抗返流手术。

5. 慢性支气管炎  慢性支气管炎就是反复咳嗽咳痰每年超过3个月，连续2年以上，并排除其他病因，多为早晨咳嗽，发作期也可出现夜间咳嗽。慢性支气管炎的治疗，首先要戒烟，其次是避免病情加重，要加强锻炼，增强体质，以减少呼吸道感染的次数，还可以使用免疫调节剂等。稳定期不需要抗菌素治疗 。急性加重时，应及时到医院看病，按医嘱进行治疗，咳嗽咳痰症状会逐渐好转。

6．慢性咽炎

为咽部粘膜、粘膜下及淋巴组织的弥漫性炎症，常为上呼吸道慢性炎症的一部分。一般病程冗长，顽固难愈。它的病因可以是急性咽炎反复发作转为慢性，或长期烟酒过度，或受粉尘、有害气体的刺激引起，还有很多病人是由于胃食道反流性疾病反复发生胃酸或胃内容物反流刺激咽喉引起的，或是由于鼻后滴流综合征鼻腔或鼻窦的分泌物滴入咽喉下部造成的。
   慢性咽炎的典型症状为：咽部有异物感，作痒微痛，干燥灼热等；常有粘稠分泌物附于咽后壁不易清除，夜间尤甚，“吭吭”作声，意欲清除而后快 。分泌物可引起刺激性咳嗽，甚或恶心、做呕。
 慢性咽炎一般是不需要抗菌药物治疗的，平时要戒烟酒，饮食时避免辛辣，酸等强烈调味品。改善工作生活环境，结合生产设备的改造，减少粉尘，有害气体的刺激。生活起居有常，保证睡眠 （6）适当控制用声。用声不当，用声过度，说话过多对咽喉炎治疗不利。

7支气管扩张症：支气管扩张症是指支气管腔扩张、变形，常因幼年时患麻诊、白喉、百日咳及支气管肺炎等引起。典型表现是长期慢性咳嗽、咯大量脓痰、反复咯血及反复肺部感染，若仅有反复咯血症状者称"干性支气管扩张症"。轻度支气管扩张不易诊断，拍摄普通的胸部X光片往往是仅发现“肺纹理增强”，需要高分辨CT检查才能确诊。

8．精神性咳嗽：值得注意的是有一部分儿童和青少年的精神性咳嗽，这些孩子并没有心肺的“器质性疾病”，却表现为长期的咳嗽症状，甚至还有胸闷，叹气。特点是：家长和老师越是注意他，他咳嗽的越频繁。当睡觉、游戏和运动时或心情愉悦时反而不咳嗽，不胸闷。原因可能是不想上学、学习压力大等原因，也有一部分是呼吸道疾病后的习惯性咳嗽。治疗措施主要为语言疗法、呼吸训练、心理治疗及松弛技巧训练等。

9．心脏病：当心功能不全伴发肺淤血或肺水肿时，肺泡或支气管内含有的渗出物会刺激支气管黏膜而发生咳嗽。胸膜发生炎症也会通过反射而引起咳嗽。纠正心衰相关症状可以缓解。

10．药物引起的咳嗽：有的慢性咳嗽是因为服用药物后的合并症， 服用血管紧张素转换酶抑制剂等抗高血药药物药物，如卡托普利、依拉普利、赖诺普利、西拉普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利等，大约有15％～20％ 的病人可能会出现咳嗽，如果停止服用此类药物，咳嗽就能缓解。

咳嗽实际上是人体的一种保护性呼吸道反射。当上下呼吸道有过多的分泌物刺激，有害气体、异物误入气道，便会产生持续或强烈的咳嗽，力图排除异物。因此，咳嗽一般是一种有益的动作，有时亦见于健康人体。在一般情况下，对轻度而不频繁的咳嗽，只要将痰液或异物排出，就可以自然缓解，无须应用镇咳药。但频繁而长期的咳嗽会影响患者的生活、睡眠，甚至会影响其呼吸和心脏的功能，这种性质的咳嗽就是一种病理状态了。要想治好咳嗽，应首先去寻找咳嗽的病因。慢性咳嗽的治疗除了针对病因的治疗外，还有非特异性治疗，主要是止咳治疗。一般只有当咳嗽影响病人的生活工作时，病因治疗效果不佳，或咳嗽病因难以确定时才应用止咳药物。当咳嗽有痰时，可以合并使用祛痰药。另外，中药，针灸对于止咳也有一定效果。