青少年股骨颈骨折的治疗

股骨颈骨折在临床中较常见,多发生于老年人, 但近年来，随着社会进入车时代，青少年的股骨颈骨折发生率逐年增加，且大多为高能量创伤，常合并有其他骨折。青少年股骨颈骨折由于损伤机制的差异以及骨折类型和治疗方法不同，也存在3个主要问题：1)骨折不愈合；2)股骨头缺血坏死；3)未闭合的骨骺需要保护。这一直是创伤骨科领域重点研究的对象之一。

手术时机及治疗原则：有作者报道, 中青年股骨颈骨折的骨折不愈合率及股骨头缺血坏死率均高于老年人股骨颈骨折, 不愈合率达10%～33%，股骨头坏死率24%。越来越多的学者主张应尽早(6～12 h 之内)实施手术，早期复位及稳定的内固定可以使股骨头缺血坏死率降低到11%。早期复位可以降低股骨头血管的压力, 改善股骨头血运。大量临床报道伤后6小时内闭合复位内固定可以明显降低股骨头的坏死率, 表明股骨颈骨折应急诊手术治疗。因此在手术时机的选择上我们认为青少年股骨颈骨折患者如病情允许应急诊手术。同时, 骨折端的复位情况对于股骨头血运有很大的影响，骨折端复位不良、股骨头旋转及内外翻都将使圆韧带动脉等扭曲，从而影响股骨头血运。因此，良好的复位是手术成功最重要的一步, 股骨颈骨折的微创治疗，最终影响手术效果的重要因素之一是整复的质量。任何内固定也不能纠正不良的复位, 新鲜骨折很少有复位困难，复位时应避免过度牵引以及旋转, 以免导致股骨头血运受损或骨折对位不佳，股骨颈骨折不愈合率在复位满意的与不满意的病人为18%和75%，股骨头坏死率为29%和58%。

内固定也是股骨头血运的影响因素之一。早期良好的复位和坚强内固定能使断端附近的支持带血管开放，也能使周围一些血管的连续性获得重建。三翼钉作为治疗股骨颈骨折的代表性内固定物曾被应用多年, 由于其本身存在的很多问题如手术创伤相对较大并可能影响股骨头血运，在国际上早已废用。DHS 等内固定物由于螺钉较粗,术中去除的股骨颈部骨质过多，给以后有可能出现的不愈合的治疗带来了困难。此外如果螺钉的放置不当，将会影响股骨头的血运。我们主张选用空心钛螺钉，螺钉较细，有各种规格，同时固定稳固，是比较理想内固定物。根据手术时机、骨折端的复位情况及内固定情况, 目前治疗中青年股骨颈骨折的原则为以下三点：1)急诊手术(伤后12h 内)；2)解剖复位；3)多枚螺钉坚强固定。青年的骨骼致密, 造成骨折的暴力很大，因此损伤更为严重。国际Swiontkowski 认为青年股骨颈骨折不适应Garden 分型或Pauwels 分型。而我们认为Garden 分型对中青年股骨颈骨折同样有较好的适应性，Garden 指数与手术效果密切相关。因此常用来判断股骨颈骨折的复位质量。但对Garden分型Ⅰ型，我们认为，虽然属于稳定性骨折，若以后骨折移位, 股骨头坏死的危险性随之增加， 因此,对Garden 分型Ⅰ型的中青年股骨颈骨折，也强调可使用微创内固定。根据  理论要求, 对骨折的治疗提倡微创治疗,解剖复位,不损伤股骨头的血供，将减少并发症。由于血供影响,股骨颈治疗有较大的风险。而采用C臂 线机监控下闭合复位空心钛螺钉内固定微创治疗，对血供的影响较小，对骨折端紧密坚强的固定,有利于股骨头的血供保证。

微创治疗的优点及复位技术：为了尽可能的护股骨头的血运，减少手术创伤，从20世纪80 年代开始，利用微创手术技术，通过空心加压螺钉固定股骨颈骨折，逐步取代了三翼钉、螺纹钉等的手术方式。Swiontkowski报道了术中一期减压的方法，以清除骨折端和关节囊内的血肿，可以减少骨坏死的发生。（见病例介绍）

总结而言, 闭合复位空心钛螺钉内固定微创治疗的优点为：1)螺钉体积不大，对股骨头血运的影  响较小；2)空心钛螺钉优势为能有效咬合松质骨，它的自动加压作用能有效压缩骨折线, 使断面紧密结合，多根钉的相互牵制，更能使固定抗应力不变   形，均匀的压缩力可以充分防止髋内翻发生； 3) 感染的发生率明显降低, 应用闭合复位经皮打钉，切口小， 术后感染机会减少；4)手术操作简单，出血少，手术时间短。5) 空心钉内固定手术是阶梯治疗股骨颈骨折最有效的基础手段，即使有少数不成功病例，也不妨碍以后选择全髋置换手术。而Garden 分型Ⅲ型和Ⅳ型，复位困难多由于股骨头的旋转引起， 因此在复位时，可于前内侧在透视下经皮打入一枚克氏针( 注意触摸股动脉,不要损伤)，防止股骨头的旋转，并橇拨帮助复位。对于骨折的复位质量, 尽可能解剖复位, 一般要对位90%以上，但也不可一味追求复位效果而反复多次复位，影响残存血供 。此外，对于螺钉在股骨颈内如何布局的问题，刘安庆等 通过三维有限元分析后认为股骨颈处的压力骨小梁和股骨距是重要的承载结构，因此螺钉尽可能靠近股骨距。既可以达到良好固定，又能保护骨骺。（附病例介绍：14岁，女性，右股骨颈骨折Garden II型）

术前术中切开关节囊清除血肿、减压术后