【齐鲁日记】医者的决策：“一念成佛，一念成魔”——我与一家三姐妹的故事
2023-05-08 19:27供稿科室：妇科 作者：张培海
我是一名从医三十多年的“老大夫”，妇科肿瘤是我的主攻方向之一。我接诊过各种各样的患者，有的只是门诊上见一次，有的则需要长达几年、十几年的随诊，大量的案例早已不胜枚举。很多患者（或家属）在各种医疗机构都已有过就诊经历并治疗失败，早已被病痛折磨的形神憔悴，甚至第一次来到我的诊室就未语泪先流，这种患者让我格外心疼。
初入医门时，我曾震撼于药王孙思邈的《大医精诚》，誓要成为“先发大慈恻隐之心, 誓愿普救含灵之苦”的名医大家，也常想起医学前辈们的谆谆教导和以身作则。在一次又一次与病魔的较量中我在不断思考，到底什么才是成功的医者？医生与患者之间应该是什么关系？什么样的决策才是真正为患者好？治疗到什么程度才算阶段性成功？也许我与信女士（化姓）一家三姐妹的故事能有一些启发。
四年前门诊初见，年轻女孩含泪讲述母亲病情
2019年6月的下午1点，我按键叫了上午最后一个挂号患者，进来的是一家三口，患者坐在轮椅上神色疲惫，中年男子和年轻女孩随后跟了进来。还没开口说话，女孩的眼睛先蒙上了一层水雾，眼看就要落泪。我有点印象，这个女孩好像之前来过，我温和地看着她说：“姑娘别着急，跟我说说你家人这是怎么了？”
女孩含泪讲述了大概情况。原来三个多月前，患者（女孩的妈妈）因“阴道流血、肚子疼”到外院就诊，结果不太好。其中，宫颈细胞学检查（TCT）结果是ASCUS（不典型鳞状细胞），阴道镜检查和宫颈活检病理报告为腺癌，中低分化。腹盆腔CT提示盆腔内多发包块，PET-CT检查结果则怀疑宫颈癌并宫旁转移，双侧附件包块考虑恶性肿瘤。面对一连串的医学专业名词，一家人直接懵掉了，直到当时外院接诊医生说，已经是宫颈癌晚期，无法手术，只能试试化疗了。打了4次化疗之后，患者症状不但没减轻还进一步发展。“外院医生说肿瘤没有控制住，我妈妈没有多少时间了，我在网上了解过您是妇科肿瘤方面专家，所以来找过您……”
我翻看了就诊记录，发现那次咨询是在两个月前，当时我建议带患者本人来查体看看，以便明确诊断。随后，我一边仔细翻阅患者带来的外院检查资料，一边询问病史，了解到患者有亲姐妹三人，患者是家中大姐，家族中有患直肠癌和乳腺癌的亲属。结合资料和问诊，还有一些疑惑萦绕在我心间，我必须亲自查体。于是，我向患者和家属说明情况，征得同意，给患者做了妇科查体。
这个决定，为患者赢得了手术机会。因为查体后，我发现，患者宫颈表面光滑，宫颈管内有一个1cm的息肉。内诊及三合诊发现宫颈旁没有受累，主韧带、骶韧带都没有浸润。如果是宫颈腺癌，放化疗都不算敏感，具备手术条件时，应该首选手术。
“完全可以手术。”听到我的“结论”，一家人眼里明显有了光。我把下一步的治疗意见与他们详细沟通：先手术，明确诊断，根据诊断及病理类型，再选择以后的治疗方案。当然手术有很大风险，但我们会全力以赴。一家人欣然接受我的治疗建议，并希望尽快安排住院。
四年间充分信任，医患携手共同见证战胜病魔
住院之后，我和我的医护团队为患者完善了相关检查，发现她的身体状况比之前门诊上初步预计的还要差：大量腹水，多个盆腔包块，最大的包块直径达20cm，还患有高血糖，严重贫血，感染高热等……这都增加了手术的难度。
经过充分术前准备，入院6天后，患者进入手术室。开腹后，见腹腔内腹水约3000ml，左侧卵巢肿瘤约22cm*15cm，右侧卵巢肿瘤约18cm*15cm，而成年女性卵巢大小约为4cmx3cm。子宫增大，如妊娠2个月大小，腹主动脉旁及盆腔内可触及增大淋巴结。于是我先行子宫+双侧卵巢肿瘤切除，送了术中快速病理检查，结果回报：子宫下段、子宫底部宫腔子宫内膜样腺癌，双侧卵巢低分化癌。接着，我又切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结。手术过程很顺利，术后常规病理结果最终回报：子宫隆起型高级别子宫内膜样癌，3级，侵犯肌层深度约1/2，向下未累及宫颈管下段及宫颈外口，左右宫旁未见癌累及，未查见脉管浸润，微卫星高度不稳定(MSI-H)（注：微卫星是一段DNA序列,指分布在人类基因组中的简单重复序列，是一类呈高度多态性的遗传标记，可用于遗传性疾病的连锁分析和基因诊断），双侧卵巢高级别子宫内膜样癌。
至此，患者的诊断相对明确，不是宫颈腺癌，而是子宫内膜癌卵巢转移或者是子宫内膜癌和卵巢癌双原发癌(这两种情况，临床中有时候很难完全明确)。这个诊断，也证实了我刚开始的疑惑。
后续的治疗也有章可循了，结合分析之前的方案和效果，我们为患者更换了化疗方案，4次化疗很快结束，化疗过程中患者没有明显不适，治疗到这里也可以说取得了阶段性胜利。
但我很清楚，无论是子宫内膜癌卵巢转移还是子宫内膜癌和卵巢癌双原发癌，几年内复发的概率仍然相对较高。治疗就此停住还是去做放疗？有没有更可靠的方法？患者免疫组化提示其微卫星高度不稳定，是喜是忧？是否可以借此进行免疫维持治疗？但这样的治疗方案可供参考的研究案例不多，患者能否同意？作为医者，我该怎样决策，才对患者最好？我陷入了思考。
四年后治疗结束，一家三口专门送来感谢锦旗
患者和家属看出了我的犹豫，主动找到我表示，他们对我和我的团队百分之百的信任。“张教授，治疗到现在我们已经很感谢，我们知道您肯定是为了我们好，经济上您不用担心，后续治疗中的任何问题我们也都能接受。”听到这些，我内心很受触动，于是又查阅了一些最新的资料，也咨询了业内权威的同行。综合分析与讨论后，我认为进行抗PD-1维持治疗(免疫维持治疗)对患者受益最大，这个决策的目标是，希望她能长期生存而不复发。
于是，在我的建议和指导下，信女士开始了在当时还比较新的免疫维持治疗疗程。这是个非常漫长的过程，患者和家属谨遵医嘱，按时治疗，从2019年12月开始，到2022年4月，免疫维持治疗全部结束。
治疗结束那天，我正在出门诊，上一个患者刚看诊完，熟悉的一家三口走了进来，他们是来报喜的。信女士身体状况非常不错，现在免疫维持治疗也全部完成了，他们特意来门诊送上锦旗表示感谢。说实话，我是有一点激动的，这个患者的治疗可谓一波三折，初识的场景还恍若昨日，没想到已是四年前了。
在医患关系紧张的今天，患者及家属能充分信任医生，积极配合治疗，也是取得良好治疗效果的一份有力保障。还记得初见时的憔悴失望，还记得眼睛里重新闪烁的希望之光，还记得一次次看诊咨询结束后那一声“谢谢医生”……对于患者而言，纵使疾病百般痛苦，只要看见医生，就等于看见温暖和希望。
一身白衣，一生使命。医者责任重大，也许就在于此。
命途多舛三姐妹，医者当以仁心仁术守护健康
原以为，救治信女士是我与这一家人故事的结束，没想到仅仅是个开始。之前，我们发现了信女士“微卫星不稳定”的情况，并由此选择了相对合适的治疗方案并获益。然而，任何事物都有两面性，微卫星不稳定一方面能给大姐治疗上提供有利的条件，同时的也预示家族中携带不良的患病基因,——可能是lynch综合征(一种家族遗传性癌症综合征)。
在大姐术后的第3个月，信女士的二妹也出现了阴道不规则流血的情况，B超检查发现,她的子宫已近3个月妊娠大小，子宫内膜厚达1.6cm，回声不均质。于是二妹也来到我的门诊，经检查后收入院治疗。2019年9月我为二妹进行了宫腔镜检查+刮宫手术。不幸中的万幸是，子宫内膜是紊乱性增生，没有癌变，但因有大姐的前车之鉴，二妹果断决定，请我为她进行了预防性子宫+双侧卵巢输卵管切除。
一波刚平一波又起，2023年元宵节刚过，信女士的丈夫找到我说:”张主任，小妹妹又出事了，好像查出宫颈癌来了。”我一听也很震惊。“我们只信任你，还是麻烦您给看看。”这个朴实的男人说。
经过检查，小妹妹的诊断明确，是宫颈鳞状细胞癌，IB3期。于是，2023年3月，我为她进行了开腹的广泛子宫切除+盆腹腔淋巴结切除术。术后病理提示：HPV相关型，PD-L1阳性。目前，患者身体状态恢复良好，等待放化疗结束后，也将继续进行免疫维持治疗。
现在我与三姐妹已经成了朋友，她们三人常常见了我说：“张教授，您就像我们的朋友，一点医生的架子都没有。”我知道这是我们共同努力的结果。其实，无论用多么豁达的态度去面对生老病死，衰老和疾病依旧是一件令人气馁、痛苦和悲伤的事情。医生用智慧和经验帮助患者应对疾病，患者用信赖和宽容与医生坦诚相待，相信终将会有更多的和谐的医患故事。
这是我与一家三姐妹的故事，是真实发生的齐鲁故事。
